آیا بیمه‌های درمان تکمیلی به تورم درمان دامن می‌زنند؟
بیمه درمان تکمیلی می‌تواند دسترسی به خدمات سلامت را افزایش دهد، کیفیت مراقبت را ارتقاء بخشد و سهم خویش‌فرما را کاهش دهد لکن وجود پوشش‌های اضافی هزینه را از دو مسیر اصلی افزایش حجم مصرف خدمات و تغییر رفتار عرضه‌کنندگان خدمات و گاهی مصرف‌کنندگان بالا می‌برد. شواهد تجربی از کشورهای مختلف نشان می‌دهد که وجود بیمه تکمیلی اغلب با افزایش مصرف خدمات همراه است اما میزان و نحوه اثرگذاری بستگی قابل‌توجهی به طراحی محصول بیمه، سازوکار پرداخت به ارائه‌دهندگان و ساختار نظارتی دارد.
سازوکارهای اثرگذاری بیمه تکمیلی بر هزینه‌ها
هنگامی که هزینه‌های استفاده از خدمات پزشکی توسط بیمه پوشش داده می‌شود، بیمه شده انگیزه کمتری برای صرفه‌جویی یا پرسشِ ضرورت درمان دارد و به تبع آن میزان مصرف خدمات بالاتر می‌رود. از آن سو در سامانه‌هایی که پرداخت بر اساس بهای خدمات انجام می‌شود، ارائه‌دهندگان انگیزه اقتصادی برای پیشنهاد خدمات بیشتر یا پیچیده‌تر دارند، به‌ویژه وقتی می‌دانند پرداخت از طریق بیمه تکمیلی تضمین شده است. این دو سازوکار تئوری در هم‌تنیده عمل کرده و می‌توانند با هم باعث افزایش حجم و ارزش ریالی خدمات شوند.
شواهد سیستماتیک نشان می‌دهد که حضور بیمه مکمل اغلب منجر به افزایش استفاده از خدمات و هزینه‌های کلی می‌شود، اما اندازه اثر و پیامدهای آن در میان کشورها متفاوت است. مطالعات مروری و تجربی در سطح بین‌المللی نشان می‌دهند که بیمه‌های خصوصی تکمیلی اغلب به افزایش مصرف خدمات منجر شده و اگرچه می‌تواند دسترسی به خدمات را افزایش و گاهی وضعیت سلامت را بهبود بخشد، اما هزینه‌های خدمات را بالا می‌برد.
این افزایش تا حدود زیادی تابع طراحی محصول و حق بیمه است. کشورهای OECD در مدیریت این پیامدها راهکارهای مختلفی همچون تنظیم سازوکارهای تعرفه، محدودسازی موارد پوشش، اعمال سقف‌های سالانه و تغییر نحوه پرداخت از بهای خدمات به الگوهای مبتنی بر کیفیت خدمات اتخاذ کرده‌اند.
باید تاکید کرد که سیستم‌های سلامت و درمان با فشار مضاعفی برای بازنگری مقررات و پرداخت‌ها به‌ویژه در شرایط تورم عمومی مواجه می‌شوند. گزارش‌های سازمان همکاری و توسعه اقتصادی نشان می‌دهند که در دوره‌های تورم بالا، هزینه‌های ورودی نظام سلامت (دارو، تجهیزات، دستمزد) رشد کرده و فشار بر صندوق‌ها و بیمه‌ها تشدید می‌شود و گسترش پوشش تکمیلی بدون بازطراحی پرداخت‌ها می‌تواند به افزایش سطح کلی هزینه‌ها منجرشود.
نگاهی به وضعیت موجود
ساختار بیمه‌های درمان ترکیبی از بیمه‌های پایه دولتی و همگانی و بازار نسبی پررونقِ بیمه‌های تکمیلی است. مطالعات داخلی نشان می‌دهد که بیمه تکمیلی توانسته است بار مستقیم خویش فرما را در برخی گروه‌ها کاهش دهد، اما همزمان شرکت‌های بیمه گر با رشد ضریب خسارت و فشار مالی مواجه‌اند و پوشش‌های نامتوازن و قراردادهای گروهی با قیمت‌گذاری غیرفنی باعث تشدید مشکلات می‌شود. در صورت نبود اصلاحات در نحوه پرداخت و کنترل تامین‌کنندگان خدمات، گسترش پوشش‌های تکمیلی می‌تواند منجر به افزایش مصرف غیرکارا و فشار بر منابع شود. همچنین الگوی عملکرد مراکز درمانی و دندان‌پزشکی که اغلب بر مبنای پرداخت به ازای خدمت است، زمینه را برای انگیزش عرضه به‌سمت افزایش ارائه خدمات فراهم می‌کند.
این ادعا که بیمه درمان تکمیلی همیشه و لزوما به تورم درمان منجر می‌شود ساده‌سازیِ بیش از حد است. گروهی از افزایش‌ها ممکن است بازتاب بهبود دسترسی به خدمات ضروری و تشخیص بیماری‌های پیشرفته‌تر باشند که در گذشته به‌صورت کم‌درمانی (under-treatment) (به هر دلیل درمان کافی و استاندارد را دریافت نکرده) وجود داشتند. همچنین طراحی هوشمند محصول بیمه‌ای که شامل تعیین سطوح مناسب مشارکت در هزینه (Cost-sharing)، اعمال سقف‌های پرداخت (Caps) و استفاده از مکانیسم‌های کنترلی متقارن مانند تایید پیش از ارائه خدمت (Pre-authorization) یا نظام ارجاع و پزشک خانواده (Gatekeeping) است، می‌تواند اثرات منفی خطر اخلاقی (Moral Hazard) را کاهش دهد.
در کشورها و نظام‌هایی که پرداخت مبتنی بر بسته‌های بیماری (Bundled Payments) یا پرداخت مبتنی بر ارزش (Value-based Payments) اجرا شده است، افزایش مصرف خدمات لزوما به افزایش هزینه‌های غیرضروری منجر نشده؛ این موضوع نشان می‌دهد که سیاست‌های پرداخت و سازوکارهای نظارتی نقش تعیین‌کننده و محوری در مدیریت مصرف و کنترل هزینه‌ها دارند.
سیاست‌ها و ابزارهای کنترل تورم مرتبط با بیمه تکمیلی
برای کاهش ریسک تورم‌زا بودن بیمه‌های درمان تکمیلی لازم است مجموعه‌ای هماهنگ از مداخلات سیاستی به‌کار گرفته شود. بازطراحی نظام پرداخت به ارائه‌دهندگان خدمات یکی از ابزارهای ضروری است؛ به‌گونه‌ای که انگیزه افزایش غیرضروری حجم خدمت یا همان عرضه‌محور بودن درمان کاهش یابد. در این راستا گذار از الگوی پرداخت کارانه‌ای و مبتنی بر خدمت درمانی به سمت پرداخت سرانه‌ای (Capitation) یا پرداخت مبتنی بر بسته‌های خدمات مشخص (Bundled Payments) از رویکردهای کلیدی است زیرا این تغییر به جای تشویق به افزایش تعداد خدمات، ارائه‌دهنده را به مدیریت بهینه، کیفیت بهتر و کنترل هزینه‌ها ترغیب می‌کند.
همچنین تعدیل طراحی بیمه با ابزارهایی چون سهم پرداخت بیمار (co-payment) و سقف‌های منطقی می‌تواند از مصرف بی‌رویه بکاهد؛ لازم است این ابزارها به‌گونه‌ای تنظیم شوند که مانع دسترسی اقشار آسیب‌پذیر نشوند. نیز تقویت نظام اطلاعات سلامت و پرونده الکترونیکِ یکپارچه و استفاده از داده کاوی کلان برای شناسایی الگوهای غیرطبیعی و اجرای برنامه‌های کنترل کیفیت می‌تواند کارآیی را ارتقا دهد همچنین نظارت فعال از منظر بیمه مرکزی، با تاکید بر رعایت محاسبات فنی در تعیین نرخ‌ها، شفافیت در قراردادهای گروهی و الزام به استانداردهای گزارش‌دهی مالی زمینه را برای مدیریت پایدارتر فراهم می‌آورد. تجربیات OECD نشان می‌دهد که ترکیب تعدادی از این ابزارها همراه با نظارت مستمر، اثربخشی بیشتری نسبت به هر ابزار منفرد دارد.
پاسخ کوتاه به سوال این نوشتار آیا بیمه‌های درمان تکمیلی به تورم درمان دامن می‌زنند؟، این است: بله، ممکن است؛ اما نه لزوما و نه به‌طور یکنواخت. بیمه تکمیلی ظرفیت افزایش مصرف خدمات را از طریق سازوکارهایی که گفته شد، داراست لکن شدت و پیامد این اثر بستگی به طراحی محصول، ساختار پرداخت به ارائه‌دهنده و قدرت نظام نظارتی دارد. در کشورهای مختلف ترکیب سیاست‌های پرداخت، محدودیت پوشش و ابزارهای اطلاعاتی تعیین‌کننده پیامد نهایی بوده‌اند.
پیشنهاد راهبردی و ضروری برای صنعت بیمه کشور آن است که گسترش بیمه‌های تکمیلی باید همزمان با اصلاحات در نحوه پرداخت، تقویت نظام اطلاعات سلامت و مقررات‌گذاری فنی و شفاف انجام شود تا منافع دسترسی بهتر با هزینه‌های کنترل‌شده جمع شود. این راهبرد تطبیقی است که می‌تواند توسعه بیمه‌های تکمیلی را از یک عامل بالقوه تورم‌زا به ابزاری برای بهبود کارآیی و عدالت در نظام سلامت تبدیل کند.
* عضو میز تخصصی درمان پژوهشکده بیمه
