شوک ارزی به بیمه‌های درمانی

با تحلیل روند تورمی هزینه‌های نظام سلامت و درمان کشور صرفا با ارجاع به تورم عمومی کشور، تبیین دقیق و جامعی به‌دست نمی‌آید. بخش قابل‌توجهی از این افزایش هزینه را باید در پدیده‌ای جست‌وجو کرد که در اقتصاد سلامت تحت‌عنوان تورم فناوری پزشکی (Medical Technology Inflation) شناخته می‌شود که به رشد مداوم و شتابان هزینه‌های ناشی از ورود، توسعه و به‌کارگیری فناوری‌های پیشرفته درمانی اشاره دارد. هزینه داروهای تخصصی، تجهیزات تشخیصی پیشرفته، فناوری‌های تصویربرداری نوین و خدمات فوق‌تخصصی درمانی اغلب به‌طور مستمر افزایش‌یافته و ساختار هزینه‌ای نظام سلامت را دستخوش تغییر می‌کند. این نوع تورم برخلاف تورم عمومی، ماهیت درون‌بخشی و پایدار داشته و اغلب با بهبود کیفیت یا افزایش پیچیدگی خدمات درمانی همراه است. نگاهی به اظهارات وحید نوبهار، عضو میز تخصصی درمان پژوهشکده بیمه، دیدگاهی روشن در مورد این موضوع ارائه می‌دهد.

تورم فناوری و افزایش ساختاری شدت خسارت

باید اشاره کرد که پیامد مستقیم این پدیده افزایش شدت خسارت (Loss Severity) در بیمه‌های درمان تکمیلی است که متوسط هزینه هر پرونده خسارت درمانی برای بیمه‌گر به‌صورت مداوم افزایش می‌یابد، حتی در شرایطی که تعداد مراجعات یا فراوانی خسارت تغییر محسوسی نداشته باشد، لذا بیمه‌گران درمان تکمیلی با فشار ساختاری بر نسبت خسارت و پایداری فنی پرتفوی‌های درمانی خود مواجه شده‌اند که ریشه آن بیش از هر چیز در تحولات فناورانه بخش درمان نهفته است.

نقش سیاست‌های ارزی در تشدید تورم هزینه‌های درمان

در کنار تورم فناوری پزشکی، ساختار سیاستگذاری ارزی و تجاری کشور نیز نقش تعیین‌کننده‌ای در تشدید هزینه‌های درمان ایفا کرده‌است. حذف و یا افزایش قیمت ارز ترجیحی برای واردات دارو و تجهیزات پزشکی و نزدیک‌شدن نرخ ارز رسمی به ارز نیمایی، شوک قابل‌توجهی به قیمت تمام‌شده نهاده‌های درمانی وارد کرد. تغییر سیاست ارزی موجب شده هزینه واردات تجهیزات تشخیصی و درمانی در یک بازه زمانی کوتاه با جهش بی‌سابقه مواجه شود.

این دگرگونی را می‌توان مصداقی از انتقال هزینه (Cost Pass-Through) دانست که در آن افزایش هزینه‌های ورودی، به‌صورت مستقیم یا غیرمستقیم به قیمت نهایی خدمات منتقل می‌شود. این انتقال هزینه در بخش درمان به‌سرعت در تعرفه‌ها، هزینه‌های بستری، خدمات پاراکلینیکی و استفاده از تجهیزات پیشرفته منعکس شد. این وضعیت برای بیمه‌گران درمان تکمیلی به معنای افزایش هزینه مورد انتظار خسارت (Expected Claim Cost) است چراکه بخش عمده‌ای از خدمات مبتنی بر تجهیزات و داروهای وارداتی، در تعهد پوشش بیمه‌ای قرار دارد و بیمه‌گر ناگزیر از پذیرش پیامدهای مالی افزایش قیمت این نهاده‌هاست، لذا حذف یا تعدیل قیمت ارز ترجیحی علاوه‌بر دگرگونی ساختار هزینه نظام سلامت به‌طور غیرمستقیم توازن فنی و اقتصادی بیمه‌های درمان تکمیلی را نیز تحت‌تاثیر قرار داده و در آینده نزدیک فشار مضاعفی بر پایداری این رشته بیمه‌ای وارد خواهدکرد.

همچنین بر اساس داده‌های رسمی منتشرشده روند افزایش هزینه‌های درمان محدود به بخش خصوصی نبوده و حتی بخش دولتی نظام سلامت نیز با فشار فزاینده هزینه‌ها مواجه شده‌است. تحلیل وضعیت فشار هزینه‌ای نظام سلامت (Health System Cost Pressure) نشانگر آنست که رشد هزینه‌ها با ظرفیت تامین مالی عمومی همخوانی ندارد و به تضعیف پایداری مالی منجر می‌شود. هم‌زمان با این روند، افزایش هزینه‌های درمان به شکل غیرمستقیم موجب تغییر رفتار تقاضا در بازار بیمه شده‌است. رشد بیش از ۷۴‌درصدی تعداد بیمه‌های درمانی صادرشده در یک بازه زمانی مشخص، نشان می‌دهد خانواده‌ها و بنگاه‌ها در مواجهه با نااطمینانی هزینه‌های درمان به سمت انتقال ریسک به بازار بیمه حرکت کرده‌اند. این واکنش را می‌توان به جابه‌جایی ریسک به بیمه‌گر(Risk Transfer to Insurer) تعبیر کرد که در شرایط افزایش ناپایداری هزینه‌های سلامت، شدت گرفته و نقش بیمه‌های درمان تکمیلی را در نظام سلامت پررنگ‌تر می‌سازد.

افزایش میانگین هزینه خسارت و فشار بر تعادل فنی پرتفوی‌ها

لذا بیمه‌های درمان تکمیلی که وظیفه پوشش بخشی از هزینه‌های درمان فراتر از تعهدات پایه را بر عهده دارند، با مجموعه‌ای از چالش‌های ساختاری و مالی روبه‌رو شده‌اند. افزایش مداوم شدت خسارت از مهم‌ترین این چالش‌ها بوده که متوسط پرداخت بیمه‌گر به‌ازای هر پرونده خسارتی به‌طور پیوسته در حال افزایش است. این پدیده بیش از هر چیز به افزایش هزینه هر واحد خدمت درمانی بازمی‌گردد که ریشه در استفاده گسترده‌تر از فناوری‌های گران‌قیمت تشخیصی و درمانی دارد. این وضعیت به‌عنوان افزایش میانگین هزینه خسارت (Average Claim Cost) شناخته می‌شود که به‌طور مستقیم نسبت خسارت و تعادل فنی پرتفوی‌های درمانی را تحت‌تاثیر قرار می‌دهد. تداوم این روند پیامدهای چندبعدی برای شرکت‌های بیمه گر از جمله فشار بر ذخایر فنی، ضرورت بازنگری در طراحی پوشش‌ها و محدود‌شدن دسترسی بیمه‌شدگان به خدمات درمانی باکیفیت در صورت ناتوانی بیمه‌گر از جذب یا مدیریت این افزایش هزینه‌ها به همراه دارد.

شکاف تعرفه‌ای، نوسان خسارت و تغییر الگوی مصرف درمان

همچنین باید خاطرنشان کرد که یکی از عوامل کلیدی تشدید تورم فناوری پزشکی در کشور ساختار نامتقارن تعرفه‌ها و نظام قیمت‌گذاری خدمات درمانی است. شواهد نشان می‌دهد که تعرفه‌های رسمی پزشکی در سال‌های اخیر همگام با رشد واقعی هزینه‌های ارائه خدمات درمانی افزایش نیافته‌ و این امر موجب شکل‌گیری شکاف معنادار میان هزینه تمام‌شده خدمات و تعرفه‌های مصوب شده‌است، لذا مراکز درمانی را به سمت استفاده از تعرفه‌های آزاد یا توافقی سوق داده و بخش قابل‌توجهی از هزینه درمان را از چارچوب‌های رسمی خارج کرده‌است.

می‌توان این پدیده را در قالب شکاف تعرفه‌ای (Tariff Gap) تحلیل کرد که پیامد آن افزایش پرداخت از جیب بیماران و افزایش بار مالی بر بیمه‌های درمان تکمیلی است. اینک باید اشاره نمود که این روند در سطح فنی بیمه‌گری به افزایش ریسک انحراف خسارت (Claim Volatility Risk) منجر می‌شود چراکه فاصله میان هزینه‌های پیش‌بینی‌شده و هزینه‌های واقعی درمان افزایش‌یافته و قابلیت برنامه‌ریزی و کنترل ریسک برای بیمه‌گر تضعیف می‌شود، لذا ساختار تعرفه‌ای نامتوازن هم کارآیی نظام سلامت را کاهش داده و هم به‌طور مستقیم پایداری مالی بیمه‌های درمان تکمیلی را با چالش مواجه می‌سازد.

باید اشاره کرد تورم فناوری پزشکی در کشور به افزایش صرف هزینه‌های خدمات درمانی محدود نشده و حتی الگوی مصرف این خدمات را نیز دگرگون کرده‌است. فقدان یک نظام ارجاع جامع (Comprehensive Referral System) و نبود سیستم اطلاعات یکپارچه سلامت (Integrated Health Information System) باعث شده‌است بیماران اغلب بدون گذر از مراقبت‌های اولیه و ارزیابی‌های مقدماتی به‌طور مستقیم به خدمات تخصصی و گران‌قیمت دسترسی پیدا کنند. دسترسی مستقیم به مراکز تخصصی و تجهیزات پیشرفته هم سطح هزینه‌ها را به‌طور قابل‌توجهی افزایش داده و موجب می‌شود بیمه‌های درمان تکمیلی بار مالی بیشتری را بر عهده بگیرند، زیرا هزینه خدمات تخصصی و تجهیزات پیشرفته به‌طور ساختاری بالاتر است و بیمه‌گر مجبور به پذیرش سهم بیشتری از تعهدات خود می‌شود. این روند نشان‌دهنده انتقال ساختاری منابع از خدمات اولیه به خدمات پیشرفته بوده و یک نمونه آشکار از شیفت هزینه (Cost Shifting) در سیستم سلامت به‌شمار می‌رود.

پیامدهای روند مذکور برای بیمه‌های درمان تکمیلی در کشور عمیق و چندبعدی است. از طرفی افزایش مستمر شدت خسارت، بیمه‌گران را مجبور به بازنگری در الگوهای قیمت‌گذاری و ذخیره‌گذاری خود کرده و بسیاری از شرکت‌های بیمه‌گر برای حفظ تعادل فنی پرتفوی‌های بیمه‌ای به افزایش حق‌بیمه یا کاهش سطح پوشش‌ها روی‌آورده‌اند که می‌تواند به نارضایتی بیمه‌شدگان و کاهش جذابیت محصولات بیمه‌ای منجر ‌شود. از سوی دیگر حتی بیمه‌شدگان دارای پوشش تکمیلی گزارش داده‌اند که پرداخت از جیب (Out-of-Pocket Payment) همچنان سهم قابل‌توجهی از هزینه درمان را تشکیل می‌دهد، به‌ویژه در میان بازنشستگان و گروه‌های کم‌درآمد، جایی که بیمه تکمیلی قادر به پوشش بار واقعی هزینه‌ها نیست و بیماران مجبور به صرف‌نظر‌کردن از برخی درمان‌های ضروری می‌شوند.

این وضعیت نمونه‌ای روشن از ریسک پوشش ناکافی (Under Insurance Risk) در بیمه‌های درمان تکمیلی است که هم پایداری اقتصادی بیمه‌گر را تحت‌تاثیر قرار می‌دهد و هم کیفیت و دسترسی بیمه‌شدگان به خدمات حیاتی را محدود می‌کند. همچنین تورم فناوری پزشکی علاوه‌بر پیامدهای مالی، اثرات عمیقی بر عدالت در دسترسی به خدمات درمانی نیز داشته‌است، اگرچه پوشش بیمه‌ای پایه در کشور گسترده است، سهم پرداخت از جیب بیماران برای خدمات تخصصی و فناوری‌های نوین درمانی بیش از نیمی از کل هزینه‌های سلامت را تشکیل می‌دهد که به‌طور محسوسی بالاتر از میانگین جهانی است.

این امر به نابرابری در بهره‌مندی از خدمات پزشکی پیشرفته منجر شده به‌گونه‌ای که دهک‌های درآمدی پایین‌تر عملا از دسترسی به فناوری‌های نوین درمانی محروم می‌مانند، درحالی‌که بیماران برخوردار امکان استفاده کامل از این خدمات را دارند. این وضعیت تحت‌عنوان نابرابری دسترسی به فناوری سلامت (Health Technology Access Inequality) شناخته شده و نشان می‌دهد که تورم فناوری پزشکی علاوه‌بر فشار اقتصادی، یک چالش ساختاری برای عدالت اجتماعی و سیاستگذاری سلامت ایجاد کرده‌است، لذا بیمه‌های درمان تکمیلی هم باید با افزایش هزینه‌ها و شدت خسارت مواجه شوند و هم باید در طراحی محصولات خود، اثرات توزیعی و عدالت‌محور تورم فناوری را نیز مدنظر قرار داده تا توانایی پاسخ به نیازهای بیماران مختلف در سراسر دهک‌های درآمدی را حفظ کنند.

همچنین باید گفت که مقابله با اثرات تورم فناوری پزشکی بر شدت خسارت بیمه‌های درمان تکمیلی در کشور نیازمند رویکردهای ساختاری و همه‌جانبه است که فراتر از کنترل هزینه‌ها در سطح هر واحد خدمت درمانی عمل کنند. یکی از مهم‌ترین ابزارها در این راستا ایجاد و توسعه نظام ارزیابی فناوری سلامت (Health Technology Assessment – HTA) بوده که قادر است ارزش بالینی، اقتصادی و اجتماعی فناوری‌های پزشکی را پیش از ورود به چرخه خدمات درمانی ارزیابی کرده و به تصمیم‌گیری‌های مبتنی بر شواهد برای پوشش بیمه‌ای کمک کند. HTA با ارائه قالبی برای مقایسه هزینه-اثربخشی فناوری‌های نوین، امکان اولویت‌بندی منابع محدود بیمه‌ها و نظام سلامت را فراهم کرده و از این طریق، فشار ناشی از تورم فناوری پزشکی بر شدت خسارت بیمه گران کاهش می‌یابد.

علاوه برHTA توسعه سامانه‌های اطلاعات یکپارچه سلامت (Integrated Health Information Systems) و ثبت الکترونیک خدمات ارائه‌شده، ابزار کلیدی برای تحلیل الگوهای واقعی مصرف و هزینه درمان است. این سامانه‌ها امکان پایش دقیق روند هزینه‌ها، شناسایی خدمات پرهزینه و تعیین شاخص‌های مناسب برای تخصیص منابع بیمه‌ای را فراهم می‌کنند. هم‌زمان، بازتعریف الگو‌های پرداخت در بیمه‌های درمان تکمیلی به‌ویژه حرکت از الگوی پرداخت به‌ازای خدمت (Fee-for-Service) به الگوهای مبتنی بر ارزش یا بسته‌های پوشش تعریف‌شده، می‌تواند انگیزه ارائه‌دهندگان خدمات برای کنترل مصرف غیرضروری و مدیریت کارآمد ریسک را تقویت کند. ترکیب این اقدامات با شاخص‌سازی تعهدات بیمه‌ای (Insurance Commitment Indexing) بر اساس الگوهای واقعی هزینه‌ها، امکان تطبیق دقیق‌تر پوشش‌ها با نیاز بیمه‌شدگان و کاهش نوسانات شدت خسارت را فراهم می‌آورد.

ضرورت هم‌راستایی سیاست سلامت و صنعت بیمه

تجربه نظام سلامت کشور نشان می‌دهد که موفقیت در مهار تورم فناوری پزشکی از طریق هماهنگی سیاستگذاری در سطوح کلان نظام سلامت و صنعت بیمه امکان‌پذیر است. بدون این هم‌راستایی، بازنگری در ساختار اقتصادی و نظارت بر جریان منابع، بیمه‌های درمان تکمیلی همچنان در معرض افزایش بی‌رویه شدت خسارت قرار خواهند داشت و فشار مالی مضاعف بر خانوارها ادامه خواهد یافت، لذا دستیابی به تعادل پایدار میان پوشش بیمه‌ای و هزینه واقعی خدمات درمانی مستلزم تلفیق ابزارهای فنی، سیاستگذاری هوشمند و مدیریت داده‌محور است تا پایداری فنی بیمه‌ها حفظ شده و همچنین دسترسی بیمه‌شدگان به خدمات باکیفیت و عدالت در بهره‌مندی از فناوری‌های نوین درمانی نیز تضمین شود.