اقتصاد و فرهنگ طبابت عمومی در بخش خصوصی ایران
یارانه‌های بی‌حساب و کتاب بخش دارو همانند یارانه بنزین است که منجر به گسترش تاکسی اینترنتی ارزان شد؛ به‌طوری‌که اکنون دولت صرفا هزینه سفر یک‌نفره شهروندان را تقبل می‌کند و به این ترتیب هم بر آلودگی هوا می‌افزاید و هم نیاز به گسترش حمل‌ونقل عمومی را کمرنگ جلوه می‌دهد. هرچند اثرات مضر این حمایت‌های دولتی در اتلاف منابع مالی و انسانی مستقلا قابل بررسی است، تاکید این مقاله بر اثرات سوء این سیاست‌های اقتصادی در تولید نوعی فرهنگ پزشکی غیرعلمی در کشور است.
ارزان‌تر شدن دارو در ایران با تخصیص یارانه دولتی موجب ایجاد سبک جدیدی در طبابت عمومی ایران شده است. بیمارانی با علائم ساده و شایع نظیر سردرد و سرماخوردگی، متقاضی تجویز داروهای تزریقی هستند؛ زیرا آنها را کارآتر و سریع‌الاثرتر از داروهای خوراکی می‌دانند. در نتیجه، به جای تجویز قرص ساده سرماخوردگی، پزشک معجونی حاوی سرم، دگزامتازون، ب-کمپلکس، و آپوتل برای بیمار تجویز می‌کند. این در حالی است که بر اساس دستورالعمل‌های علمی پزشکی، قریب به اتفاق این تجویزهای تزریقی باید با داروهای ساده خوراکی جایگزین شوند؛ زیرا هم عوارض کمتری دارند و هم نسبت هزینه-فایده آنها بیشتر از داروهای تزریقی است.
رویه درخواست داروهای تزریقی به ویژه در درمانگاه‌های خصوصی قابل مشاهده است. از آنجا که حقوق پزشک عمومی و پرستاری که طرف قرارداد با درمانگاه خصوصی هستند، غالبا مبتنی بر حق کمیسیونی است که از داروهای تزریقی دریافت می‌کنند، کادر درمان در بخش خصوصی انگیزه کافی برای اجابت درخواست داروهای مدنظر بیماران را دارد. حتی می‌توان ادعا کرد این انگیزه به قدری بالا است که بیمارانی که لزوما نیازی به سرم ندارند نیز تحت سرم-درمانی قرار می‌گیرند. همین منفعت نیز باعث شده است تا این مراکز نوع خاصی از طبابت عمومی را ابداع کنند: پزشکان باید بیماران را به سرعت ویزیت کنند تا نوبت انتظار بیمار بعدی کاهش یابد و «مشتری» از دست نرود. یکی از راه‌های ویزیت سریع این است که سرم‌هایی حاوی انواع مسکن و کورتون و ویتامین برای اغلب بیماران تجویز شود، بلکه یکی از آنها علائم بیمار را به سرعت (هرچند برای مدتی محدود) کاهش دهد و بیمار «راضی» از درمانگاه خارج شود.
روند مذکور در درمانگاه‌های خصوصی، متناسب با توانایی پزشکان کم‌دانش است؛ زیرا اولا چنین پزشکی اساسا نمی‌داند چه سوالات و معایناتی را باید از بیمار به عمل بیاورد، لذا ویزیت‌های یک‌دقیقه‌ای برای او کفایت می‌کنند؛ ثانیا با تجویز همگانی سرم و داروهای سریع‌الاثر، چنین پزشکی نیازی به اشراف بر تشخیص‌های افتراقی و بررسی تناسب هر دارو با نیازهای هر بیمار ندارد. در مقابل، اگر یک پزشک مطابق علم طب از بیمار خود پرسش‌های فراوانی به عمل بیاورد، عوارض داروها را به وی توضیح دهد، او را از دریافت بی‌دلیل داروهای تزریقی منصرف کند و در نهایت بیمار را با حداقل دارو مرخص کند، عذر وی از سوی درمانگاه‌های خصوصی خواسته می‌شود. به این ترتیب صاحبان درمانگاه‌ها به جای عقد قرارداد کاری با پزشکانی که بر روش علمی اصرار دارند، با پزشکان سازگارتر همکاری می‌کنند. در نتیجه، اغلب پزشکان عمومی باسواد که حاضر به همکاری تحت چنین شرایطی نیستند، فقط سه انتخاب پیش رو دارند: تاب آوردن پرداخت‌های کم و با تعویق چندماهه مراکز دولتی، کار کردن در مراکز دورافتاده یا خروج از کشور.
این روند موجب ایجاد فرهنگی خاص در طبابت عمومی ایران شده است: دارو دموکراتیزه شده و بیمار قادر است آزادانه به پزشک و داروساز، ترجیحات شخصی‌اش را سفارش دهد. البته حتی با وجود برتری بیمار بر پزشک عمومی، بسیاری از بیماران همچنان از بخش درمان رضایت ندارند و قیمت دارو را بالا می‌دانند. ضمن اینکه شرکت بیمه در بسیاری از مواقع صرفا هزینه داروها را می‌دهد و هزینه تزریقات در درمانگاه به صورت آزاد محاسبه می‌شود. اما نکته مغفول این است که اگر دولت (مثلا به واسطه بیمه‌های دولتی) هزینه درمان را بدهد، دیگر پزشک مجاز به تجویز کیسه‌های مملو از داروهای تزریقی و آنتی‌بیوتیک‌های رنگارنگ نیست، بلکه هر بیمار متناسب با نیازهایش دارو دریافت می‌کند.
فرهنگ داروهای تزریقی در بخش خصوصی چنان جاافتاده است که برخی بیماران در بخش عمومی (بیمارستان‌های دولتی، مراکز بهداشت، و پزشک خانواده) نیز بر پزشک فشار وارد می‌کنند تا به داروهای مدنظر خود برسند. البته از آنجا که پزشکان بخش‌های عمومی غالبا فارغ‌التحصیلان جوان دانشکده‌های پزشکی هستند، اغلب در ابتدای کار حرفه‌ای خود به تلاش می‌کنند تا به اصول علمی پایبند باشند و با تقاضای بی‌رویه بیماران برای سرم و داروهای تزریقی مقابله کنند. با این حال، بی‌دفاع بودن در برابر بیمار باعث می‌شود پزشک امنیت خود و کادر درمان را فدای سر نهادن به «دستورات بیمار» نکند. برای جلوگیری از این روند، طرح‌های ناموفقی نیز به اجرا درآمده است. مثلا ذیل طرح پزشک خانواده، بیمه‌های دولتی سقف معینی برای تعداد آزمایش‌ها و داروهای تزریقی یک پزشک معین کرده‌اند؛ بنابراین پزشک با تجویز بیش از حد، جریمه می‌شود. البته این جریمه بر مبنای عدول پزشک از دستورالعمل‌های وزارت بهداشت نیست، بلکه صرفا پزشک باید تجویزهایی را محدود کند که برای بیمه، گران تمام می‌شود. بدیهی است که چنین طرحی لزوما به نفع بیمار نیازمندتر نیست.
هرچند دولت مرکزی در نظارت موثر بر تجویز دارو ناتوان است، اما این رویه هنوز قابلیت اصلاح شدن از طریق بخش خصوصی را دارد. با قطع ارز ترجیحی دارو و در عوض گسترش نظام بیمه خصوصی، منفعت ناشی از نظارت بر تشخیص و تجویز پزشک به بیمه‌ها می‌رسد. از آنجا که منفعت شرکت بیمه در این است که هیچ بیماری بی‌دلیل از بیمه‌اش استفاده نکند، پس شرکت بیمه مستقیما بر تجویزهای پزشک نظارت خواهد کرد؛ درست همانند شرکت بیمه اتومبیل که عمدی‌نبودن حادثه را راسا بررسی می‌کند. بیمه‌های درمانی می‌توانند پزشکانی دقیق را برای نظارت بر تجویز علمی همکاران پزشکشان به کار گیرند تا تجویزهای غیرضروری را شناسایی و پزشک مسوول را جریمه کنند. در این صورت، شرکت‌های ثالثی نیز به‌وجود خواهند آمد که بر نظارت شرکت‌های بیمه نظارت خواهند کرد.
هرچند دستورالعمل‌های پزشکی توسط وزارت بهداشت تعیین می‌شود، اما می‌توان دنیایی را تصور کرد که هر شرکت بیمه دستورالعمل‌های پزشکی خودش را تنظیم می‌کند. در اینجا باز هم شرکت‌هایی تاسیس خواهند شد که دستورالعمل شرکت‌های بیمه‌ای مختلف را مطابق با کارآزمایی‌های بالینی مقایسه می‌کنند و برای انتخاب بهترین شرکت بیمه به مشتریان خود خدمات مشاوره‌ای ارائه می‌کنند. به این ترتیب مکانیسم بازار قادر است به پویایی علمی نیز کمک کند.
در این راه‌حل، برای جلوگیری از پزشکی پدرسالارانه موجود در دولت‌های رفاه و نیز حفظ قدرت دموکراتیک بیمار، بیمار همچنان می‌تواند از پزشک داروی تزریقی درخواست کند. در صورتی که پزشک تجویز دارو را فاقد اندیکاسیون دانست، برای شرکت بیمه مشخص می‌کند که داروی تجویزی اندیکاسیون ندارد و بنابراین لازم نیست شرکت بیمه هزینه آن را تقبل کند. فلذا هم پزشک برای تجویز غیرضروری توسط شرکت بیمه جریمه نمی‌شود و هم بیمار به خواسته خود می‌رسد؛ البته با پرداخت کامل مبلغ دارو. در این سناریو، از آنجا که دولت پیش‌تر ارز ترجیحی در دارو را متوقف کرده است، هزینه دارو چندین برابر قیمت فعلی آن خواهد بود. در نتیجه این شیوه قابل پیش‌بینی است که درخواست‌های غیرعلمی بیماران برای درمان‌های غیرضروری کاهش یابد. در عوض، به‌دلیل افزایش کارآیی شرکت‌های بیمه به‌دلیل افزایش رقابت، بیمارانی که حقیقتا نیازمند داروهای تزریقی هستند، می‌توانند دارو و خدمات تزریقات را با مبلغ کمتری نسبت به شرایط فعلی دریافت کنند.
* دکترای پزشکی عمومی، دانشگاه علوم پزشکی شیراز
