کلاف سردرگم بازنشستگان
ریشه اصلی این تکرار در ساختار سازمانی و موقعیت حقوقی این بیمه نهفته است. شرکت بیمه مورد نظر نهادی وابسته به بیمه سلامت، یعنی وزارت بهداشت است و تحت نظارت سازمان بیمه مرکزی قرار ندارد. این ویژگی از منظر اصول فنی بیمه و الزامات قانونی که در چارچوب قوانین بیمه و زیر نظر بیمه مرکزی تعریف شدهاند، یک مساله جدی محسوب میشود. شرکتهای بیمه تجاری ملزم به رعایت این مقرراتاند و در صورت تخطی با الزامات قانونی و پرداخت خسارت مواجه میشوند. اما این شرکت بیمه، به دلیل عدم تبعیت از این چارچوبهای الزامآور، در بسیاری موارد از انجام تعهدات شانه خالی میکند و تبعات قانونی قابلتوجهی نیز متوجه آن نمیشود. این وضعیت، ریشه اصلی استمرار تخلفات و نارساییهایی است که طی سالهای گذشته بارها تکرار شده است.
نکته مهم دیگر آن است که اساس شکلگیری و طراحی شرکت بیمه موردنظر محصول هماهنگی میان دولت (وزارت بهداشت) و سازمان تامین اجتماعی بوده است؛ اقدامی که با هدف مدیریت هزینهها و محدودسازی دامنه خدمات رایگان قابل ارائه به بیمهشدگان سازمان تامین اجتماعی صورت گرفت. مطابق «قانون الزام» که ماده واحدهای در قانون سازمان تامین اجتماعی است، سازمان مکلف است بر پایه همان ۹درصد حق بیمهای که بیمهشدگان در دوران اشتغال پرداخت کردهاند، خدمات بهداشتی و درمانی رایگان به آنان ارائه دهد. این قانون شفاف است و هیچیک از نهادهای ذیربط - از دولت و مجلس گرفته تا مدیران سازمان تامین اجتماعی - در اصل آن تردیدی ندارند.
با این حال، به دلیل محدود بودن تعداد مراکز ملکی درمانی تامین اجتماعی و فقدان شبکه گسترده ارائه خدمت، این سازمان سالهاست با چالشی دائمی در حوزه پاسخگویی درمانی مواجه است. شمار بیمهشدگان که اکنون بیش از نیمی از جمعیت کشور را تشکیل میدهند، با ظرفیت مراکز درمانی ملکی تناسب ندارد. حتی در تهران که بخش عمده این مراکز متمرکز است - مانند بیمارستانهای فیاضبخش، میلاد، لبافینژاد، امام رضا(ع) در اسلامشهر و مجموعهای از درمانگاههای متعدد - امکانات موجود پاسخگوی نیازهای موجود نیست. به همین دلیل، سالهاست که بیمهشدگان در بسیاری از شهرها و روستاها ناچارند برای دریافت خدمات درمانی به تهران مراجعه کنند؛ مشکلی که ریشه در کمبود امکانات درمانی در شهرستانها دارد.
برای رفع این نارساییها تصمیماتی اتخاذ شد تا مراکز دانشگاهی و دولتی بتوانند به بیمهشدگان خدمات ارائه دهند و همچنین پوششهای حمایتی برای بیماران بالای ۶۰ یا ۶۵ سال در بخش بستری بدون پرداخت هزینه در مراکز دولتی اعمال شود. با این حال، این سیاستها نیز بهطور کامل اجرایی نشد.
در کنار این مشکلات، ضعف منابع مالی سازمان تامین اجتماعی ناشی از مدیریت ناکارآمد طی دو تا سه دهه گذشته و نبود دوراندیشی در اداره این نهاد سبب شد که درآمدها و هزینههای سازمان با یکدیگر همخوانی نداشته باشند. در نتیجه، مدیران سازمان ناگزیر به کاهش دستوری خدمات درمانی در مراکز وابسته شدند. همین روند موجب اعتراضات گسترده بیمهشدگان و بازنشستگان شده است؛ زیرا کاهش شدید کیفیت خدمات، حذف برخی خدمات و اعمال فرانشیز با نص صریح قانون الزام مغایرت دارد. تشکیل بیمه موردنظر نیز دقیقا با هدف کاهش هزینههای درمانی تامین اجتماعی و انتقال بخشی از بار مالی به دوش بازنشستگان صورت گرفت؛ اقدامی که از دیدگاه حقوقی و بر اساس اصول سرمایهگذاری بیمهشدگان، غیرقانونی، مغایر امنیت ملی و مخالف منافع کشور است.
متاسفانه با تشدید مشکلات سازمان، این روند نیز گسترش یافته و احتمال اصلاح فوری آن بسیار اندک است. به نظر میرسد این چالشها در ماهها و حتی سالهای آینده تداوم یابد، مگر آنکه تحولی اساسی در نظام بیمهای کشور و سیاستهای بهداشت و درمان دولت ایجاد شود؛ تحولاتی که بتواند وضعیت بیمهشدگان تامین اجتماعی را بهبود بخشد و پاسخگوی مطالبات آنان باشد. از سوی دیگر، بهبود پایدار نیز مستلزم اصلاحات جدی در سیاستهای کلان اقتصادی، بازار کار، روابط بینالملل و ساختارهای مدیریتی کشور است.
با توجه به مجموعه این عوامل، پیشبینی میشود سازمان تامین اجتماعی، به دلیل ناکارآمدی ساختاری، نبود محاسبات دقیق بیمهای، مداخلات مدیریتی نادرست و سوءمدیریت سرمایه طی دهههای گذشته، همچنان با ناترازی منابع و مصارف مواجه باشد و در نتیجه، محدودیتها و موانع بیشتری در ارائه خدمات درمانی به بیمهشدگان ایجاد کند و بخشی از هزینهها را ناگزیر به خود آنان تحمیل نماید.
* کارشناس بازار کار
