آزادی انتخاب در تامین اجتماعی
سازمان تامین اجتماعی در تیرماه ۱۳۵۴ با هدف ایجاد صندوقی مستقل و خودگردان، مبتنی بر مشارکت کارگر و کارفرما، تاسیس شد. قرار بود دولت نقشی نظارتی و حمایتی داشته باشد، نه مدیریتی و مالکیتی. با این حال، از همان سالهای نخست، مرز میان سیاست و بیمه مخدوش شد؛ دولت سهم خود را بهموقع پرداخت نکرد، از منابع صندوق برای جبران کسری بودجه استفاده کرد و با تصمیمات غیرشفاف، استقلال مالی این نهاد را به خطر انداخت. نتیجه آنکه امروز بدهیهای انباشته دولت، صندوق را در معرض بحرانی قرار داده که قربانی اصلی آن بیمهپردازانی هستند که سالها از درآمد محدود خود به امید امنیت آینده سهمی به صندوق سپردهاند. در ظاهر، تامین اجتماعی نهادی «عمومی غیردولتی» است؛ اما در عمل، دولت نقش قانونگذار، بدهکار و ناظر را همزمان بر عهده دارد. این تناقض ساختاری، ریشه ناکارآمدی و بیاعتمادی گسترده است. در نظامی که دولت هم بازیگر اصلی است و هم داور، نه رقابت شکل میگیرد و نه پاسخگویی.
در کنار تامین اجتماعی، بیمههای پایه دیگری نیز در کشور ایجاد شد. «سازمان بیمه خدمات درمانی» در سال ۱۳۷۳ برای پوشش کارمندان دولت و اقشار کمدرآمد تاسیس شد و بعدها در قالب «بیمه سلامت ایران» ادغام شد. «سازمان بیمه نیروهای مسلح» نیز پیشتر برای کارکنان نظامی و خانوادههای آنان فعالیت میکرد. این تنوع بیمههای پایه، در ظاهر نشانه تعدد انتخاب است، اما در عمل، هر کدام از این صندوقها بهصورت انحصاری و مستقل عمل کردهاند. شهروندان بسته به موقعیت شغلی خود ناچار به عضویت در یکی از این صندوقها هستند؛ بدون آزادی انتخاب، بدون رقابت و بدون نظام ارزیابی شفاف که کیفیت خدمات را تضمین کند.
این تکهتکه شدن ساختار بیمهای کشور موجب اختلاف در سطح خدمات و اتلاف منابع شده است. درحالیکه بیمهشدگان نیروهای مسلح معمولا از پوششهای درمانی نسبتا مناسب بهرهمندند، بیمهشدگان تامین اجتماعی، بهویژه کارگران، با تاخیرهای چندماهه در بازپرداخت هزینهها مواجه میشوند. عدالت بیمهای در عمل تابعی از نهاد متولی شده است، نه حق برابر شهروندی. از سوی دیگر، ساختار دستمزدی کشور نیز تاثیر مستقیمی بر منابع صندوق دارد. حداقل دستمزد طبق مصوبات شورای عالی کار تعیین میشود؛ اما وقتی این حداقل با هزینه واقعی زندگی فاصله دارد، حقبیمه پرداختی نیز از کفایت اقتصادی لازم برخوردار نیست. ترکیب دستمزدهای پایین، اشتغال غیررسمی گسترده و بیکاری بالا، صندوق را وارد چرخهای از کسری و تعهدات ناپایدار کرده است.
همزمان، سازمان تامین اجتماعی با تاخیرهای طولانی در پرداخت مطالبات مراکز درمانی مواجه است. گزارشهای رسمی از بدهی چندماهه سازمان به بیمارستانها، داروخانهها و مراکز تشخیصی و درمانی حکایت دارد. این وضعیت برخی مراکز را در آستانه بحران مالی قرار داده و باعث شده گروهی از پزشکان و مراکز خصوصی از تمدید قرارداد با آن خودداری کنند. در نتیجه، بیمهشدگان با کاهش کیفیت و کمیت خدمات مواجه میشوند؛ زنجیرهای از بیاعتمادی که از بیمار تا کارفرما و از کارفرما تا سازمان امتداد مییابد.
بااینحال، ریشه مشکلات را نمیتوان صرفا در ضعف مدیریت جستوجو کرد؛ مساله بنیادیتر است و به انحصارگرایی دولتی بازمیگردد. از منظر لیبرالیسم اجتماعی، عدالت زمانی معنا مییابد که با آزادی همراه باشد. هنگامی که شهروند ناگزیر است تنها از یک بیمه پایه دولتی استفاده کند، انتخاب از او گرفته میشود و رقابت شکل نمیگیرد. در چنین شرایطی، بیمه اجباری بدون گزینه جایگزین، بیشتر به «مالیات پنهان» شباهت دارد تا خدمتی اجتماعی.
کشورهایی که توانستهاند میان عدالت و آزادی توازن برقرار کنند، الگوهای متفاوتی ارائه دادهاند. در ژاپن، همه شهروندان تحت پوشش بیمه پایه هستند، اما بین صندوقهای مختلف حق انتخاب دارند. در ایرلند، بیمه عمومی پایه در کنار بیمههای خصوصی مکمل فعالیت میکند و شهروند میتواند بر اساس کیفیت، هزینه و نیاز، تصمیمگیری کند. در کانادا، دولت هزینه خدمات پایه را تضمین میکند، اما بیمههای خصوصی مکمل جای خود را دارند.
در مقابل، ایالات متحده نمونه افراط در آزادی بازار بدون تضمین عدالت است و پیامد آنمیلیونها نفر فاقد پوشش بیمهای است.
درس مشترک این کشورها روشن است: دولت باید نقش «تنظیمگر» داشته باشد، نه «مالک». باید حداقل استانداردهای پوشش درمانی را تضمین کند، اما انتخاب بین بیمهگران مختلف - دولتی یا خصوصی - را به شهروندان واگذار کند. رقابت، شفافیت و پاسخگویی، تنها راه بازگرداندن اعتماد عمومی به نظام بیمهای و تامین اجتماعی است.
سازمان تامین اجتماعی ایران میتواند به ماموریت اولیه خود بازگردد، مشروط بر آنکه دولت از نقش تصدیگری به نظارت بازگردد، بدهیهای خود را بپردازد و صندوق را از ملاحظات بودجهای و سیاسی دور نگه دارد. تا زمانی که دولت به جای مردم تصمیم میگیرد، نه عدالت برقرار میشود و نه آزادی.
لیبرالیسم اجتماعی بر این باور است که انسان محتاج ترحم دولت نیست، بلکه شایسته آزادی انتخاب است. تامین اجتماعی باید ابزاری برای توانمندسازی شهروندان باشد، نه وسیلهای برای کنترل آنان. آزادی انتخاب بیمه، شفافیت مالی و رقابت سالم، نه شعار، بلکه شرط بقای عدالت اجتماعی است. در غیر این صورت، نهادی که قرار بود پناه مردم باشد، خود به باری بر دوش آنان تبدیل میشود.
* تحلیلگر اقتصادی
